Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi
YAYASAN AMAL BHAKTI MEDAN

Pendaftaran Online

Data Calon Mahasiswa
Nama *
Fakultas / Program Studi *
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir *
Golongan Darah
Status Pernikahan
Agama
Warga Negara
Alamat *
Kode Pos
Telp/HP *
   
Asal Sekolah
Jenis Sekolah
Nama Sekolah *
Alamat Sekolah
Kode Pos
Status Sekolah
Jurusan
Tahun Lulus *
   
Data Orang Tua/Wali
Nama *
Alamat
Kode Pos
Telepon/HP
Pendidikan
Pekerjaan

Note :

Field yang ditandai * = wajib diisi.

PERNYATAAN
"Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar, apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi akademis yang berlaku."